Avec quelque 140 000 salariés, les hôpitaux représentent la sous-branche la plus importante et se taillent la part du lion des dépenses du système de santé. Le nouveau financement des hôpitaux, introduit début 2012, vise la mise en œuvre systématique d’une concurrence en termes de qualité et le ralentissement de la hausse continue des coûts. L’évolution montrera dans quelle mesure la concurrence arrivera effectivement à s’imposer. Actuellement, les cantons n’appliquent pas la LAMal révisée de façon uniforme, ce qui devrait conduire à des distorsions de concurrence. Cela se traduit par des incertitudes, non seulement dans les hôpitaux et chez les politiciens de la santé, mais aussi chez les fournisseurs de solutions de financement du secteur privé comme les banques.

Croissance soutenue de la demande dans les espaces économiques de Zurich et de Genève/Lausanne
Deux tendances contraires caractérisent le secteur hospitalier: d’une part, les changements constants de l’offre hospitalière des soins stationnaires aux soins ambulatoires se poursuivront, ce qui réduira davantage la durée moyenne de traitement et, partant, la capacité d’accueil requise. D’autre part, la demande en services de santé dans les hôpitaux ne cessera de croître. La croissance est cependant divergente selon les régions, en raison des spécificités en matière de dynamisme démographique et de structure d’âge. D’après le modèle de prévision du Credit Suisse, la demande devrait augmenter de manière disproportionnelle dans l’agglomération extérieure de Zurich et en Suisse centrale, tout comme dans la région lémanique, à l’exception des villes-pôles que sont Genève et Lausanne. La croissance de la demande devrait en revanche rester en dessous de la moyenne dans de nombreuses régions périphériques, mais aussi dans les régions de Bâle et de Berne.

Densité d’offre élevée dans les centres et dans de grandes parties de la Suisse romande
Le marché hospitalier est fortement lié aux distances. C’est pourquoi le futur développement de la demande régionale ainsi que de la densité de l’offre joueront un rôle essentiel dans le nouvel environnement concurrentiel. La densité de l’offre – à savoir l’offre hospitalière par rapport à la demande – est supérieure à la moyenne notamment dans les grands centres. L’étude indique de plus un écart entre l’ouest et l’est de la Suisse. La densité de l’offre est plus élevée dans les villes de Genève, Bâle, Lausanne ou Berne qu’à Zurich. Dans les régions avec une faible croissance future de la demande et présentant une haute densité de l’offre, les hôpitaux de plus petite taille sont en particulier confrontés à des défis. Ils devraient de plus en plus être forcés de se spécialiser de façon intelligente et de coopérer avec d’autres institutions, y compris intercantonales. A moins que la politique n’intervienne en vue de préserver la structure, cette évolution mènera obligatoirement à un processus de consolidation qui pourrait bien susciter des remous politiques.

Couverture hospitalière luxueuse: la consolidation nécessaire offre des opportunités
Les exigences de la population concernant l’accessibilité temporelle des hôpitaux sont élevées. Cette accessibilité est impressionnante: malgré la topographie difficile de la Suisse, 98,4% de la population peut aujourd’hui atteindre un hôpital de soins généraux en 20 minutes en voiture. Les hôpitaux de prise en charge centralisée, proposant une médecine de pointe, peuvent être atteints selon les calculs de l’étude par plus de 90% de la population en une demi-heure. Cette couverture très dense coûte cher et ne présente pas que des avantages, même du point de vue de l’approvisionnement en soins. Beaucoup de petits hôpitaux offrent un large éventail de traitements, ce qui fait que certaines de ces prestations sont rarement réalisées. Il n’est guère contesté que la qualité d’un traitement spécifique s’améliore souvent de façon significative avec le nombre de cas. Pour cette raison, le processus de consolidation est souhaitable, non seulement pour des raisons d’efficacité, mais aussi pour des raisons de traitement et de qualité.

Grand blocage des investissements dans l’immobilier hospitalier
Dans un environnement concurrentiel, l’immobilier hospitalier gagne en importance. Des immeubles dont la gestion est efficace du point de vue économique et qui sont axés sur les besoins des patients contribuent à la réussite du positionnement sur le marché. Avec leurs immeubles en partie vétustes, les hôpitaux sont confrontés à des défis financiers majeurs. Tandis que les dépenses des services hospitaliers ont pratiquement doublé par rapport à 1995, les investissements dans les rénovations et les nouvelles constructions d’hôpitaux de soins généraux ont augmenté de 8% seulement en 2011 par rapport à 1995. Le degré de préparation de l’infrastructure des hôpitaux au nouvel environnement varie d’un canton à l’autre. Ce qui est frappant, c’est par exemple la grande activité d’investissement jusqu’en 2011 – par rapport au nombre de cas – de tous les cantons de Suisse centrale, à l’exception de Schwytz. A l’autre bout de l’échelle se trouvent des cantons appartenant à toutes les régions de Suisse comme les deux Appenzell, le Jura ou le Tessin. Les conditions de concurrence ne sont pas toujours équitables pour les hôpitaux en termes de financement des infrastructures. Les manquements du passé doivent maintenant être rattrapés dans de nombreux établissements. Actuellement, des projets de construction de près de 9 milliards de francs suisses sont attendus au niveau national. Des investissements sont ainsi envisagés pour les cinq à quinze prochaines années, correspondant au volume de construction des 17 dernières années. Le volume prévu est susceptible de ne représenter que la partie visible de l’iceberg des projets envisagés par les hôpitaux.

Nouvel environnement: les défis offrent également des opportunités
Les défis auxquels sont confrontés les hôpitaux et les cantons ne sont toutefois pas insurmontables. Les hôpitaux concurrents, soutenus par une planification cantonale (et idéalement intercantonale) coordonnée des hôpitaux, doivent se consulter et élaborer une offre complémentaire. Une autre possibilité est de développer des économies d’échelle sur un seul site, pendant que les autres hôpitaux sont exploités comme des satellites pour les premiers soins. Ces changements ne s’accompagnent pas obligatoirement d’une réduction du personnel ou du volume des prestations. Une redistribution au sein de la branche paraît plus probable. Sur un plan global, les coûts devraient diminuer et la qualité augmenter. Le nouveau régime financier offre en outre aux investisseurs privés la possibilité de proposer sur un site défini des prestations existantes ou des services complémentaires allant au-delà des services médicaux de base. L’hôpital, en externalisant de tels services, renforcera dans le meilleur des cas sa capacité bénéficiaire et améliorera son positionnement sur le marché grâce à ces offres complémentaires attrayantes. A l’avenir, outre des médecins qualifiés et du personnel soignant, une volonté d’agir en entrepreneur sera aussi demandée dans les hôpitaux.